触目惊心的代价“普悠玛”列车脱轨致死18人

董晓白/编辑

公共交通，特别是轨道交通，每天承载着大量的乘客运营工作，所以一旦发生事故，极容易酿成悲剧，往往就是群死群伤。

10月21日16时50分，台湾宜兰苏澳新马车站载有约310名乘客的“台湾铁路局”新型倾斜式列车“普悠玛”号在宜兰发生出轨翻覆事件，影响西正线，双线不通。截至22日19时，事故共造成18人死亡、207人受伤，受伤的旅客中包括2名大陆游客，1人重伤1人轻伤。

8节车厢扭曲成W形

“台湾铁路局”新型“普悠玛”经行台湾山脉纵横、地质条件复杂的东部，虽然时速仅130公里，却是建成较新、规格较高的“准高铁”。2011年，“台湾铁路局”特意不惜重金，从日本引进包括列车在内的关键技术、设备，建成后曾表示“绝对安全”。不论运营商或设备供应商都曾自信地宣传，“普悠玛”列车安全性能优异，“即使山区转弯也无需减速”。2017年，该列车刚刚做过全面的保养。

然而，“绝对安全”终究是不存在的，这辆列车界的“泰坦尼克号”运营不过6年就翻了车。事故现场情形十分惨烈，“台湾铁路局”6432次“普悠玛”列车8节车厢全部出轨，车窗玻璃碎裂，座椅移位歪倒。其中，列车的第1、2节车厢受损较轻，第5、第7和第8节车厢翻覆情况严重，有2节车厢呈90度翻车，整列车的车厢因为受到严重挤压，扭曲成了W形，甚至有铁轨扭曲变形直接插入车厢。由于列车出轨撞击力之大，连月台上的柱子都跟着一起倒塌。车上多为当地居民，且未成年人较多，有不少人全家出行，现场呼儿觅母之声相闻，一片狼藉。

事故发生后，消防队员连夜展开搜救行动，由于入夜后搜救难度增大，消防队员只能在击破车窗后，再钻进狭小空间救人。“台湾铁路局”表示，经过救援，车厢内已没人受困。受伤的一百多名乘客被送到宜兰各大医院救治。

台东船长董进兴一家17人吃完喜酒后，搭乘该次列车，不料发生事故，8人遇难。这家人去台北参加董进兴女儿婚礼，在归途中搭上了这辆“死亡列车”。其亲友有2人在加护病房，其他7人因座位在第3车厢，逃过一劫。

一位乘坐该列车的乘客描述了出事时的情形。据回忆，当时他是坐在列车的最后一节。事故发生前，验票员正在给乘客验票。随后，列车突然紧急刹车。没多久，列车就停了。验票员告诉乘客，列车出现故障，稍等几分钟后列车会再继续行驶。果然，没多久列车就重新启动了。启动以后，列车的每一次刹车都非常重。“我时常坐火车，‘普悠玛’也是常坐，但是从来没有坐过那么晃的‘普悠玛’。”随后，这名乘客就用手机软件查询了列车时速，发现列车当时时速为每小时129公里。“平常我在坐其他火车的时候，时速通常保持在每小时90公里到100公里。”接着没多久，列车就发生了事故。“那时候我自己是有点心理准备的，出事的时候，我就保护住自己的头。当时很多行李因为惯性作用往前倒去，砸到不少乘客。”

日本方面承认“普悠玛”有设计疏漏

这场灾难究竟缘何发生？脱轨原因到底是超速还是刹车系统有问题？是列车本身出了问题？还是人为操作不当？

10月22日，“台湾铁路局列车出轨翻覆事故调查小组”召集人曾表示，列车出轨的原因初判是因为转弯时超速，但造成超速的原因和责任归属还需要进一步了解。事故监控画面显示，普悠玛出事前时速高达140公里，列车进站时速度很快且没有刹车，在转弯时就直接冲撞月台，电线杆也直接被撞断。对此，“台湾铁路局”表示，“普悠玛”最高时速是130公里，事故现场有300米的弯道。列车驾驶员曾于下午16时20分一直到事故发生前，也就是16时50分之前，多次回报刹车系统气压过低，刹车系统压力过低，会造成刹车问题。虽然压力不稳定也会使动力出现断断续续的情况，但是气压不足并不会造成速度过快。

对于列车本身和驾驶员操作相关的疑问，“台湾铁路局”回应，事故列车车龄已有6年，2017年“普悠玛”列车已经做了四级检查，平日也一直在进行一二三级检查。列车驾驶员已有5年驾驶经验，经验丰富，同时担任运转部副主任，操作技术毋庸置疑。

正在事故原因尚无定论的时候，11月1日，出事列车的制造商日本JR东海子公司“日本车辆制造”宣布，将列车自动防护系统是否运作的信息传输给行车控制中心的机制，在设计上存在疏漏。

位于爱知县丰桥市内的日本车辆制造丰川制作所，从5年前就开始向日本N700系新干线、东京地铁、名古屋地铁生产火车。本次出事的“普悠玛”号列车是丰桥制作所生产的 TEMU2000型列车，在2012年至2015年间共生产制造了152辆。

该公司生产的TEMU2000型列车带有ATP自动防护装置，此装置的作用就是当列车超过指定速度时，使列车停止。当驾驶员切掉ATP时，这个情报会通过自动传输系统发到调度中心。根据制作所的说明：ATP装置本身没有问题，但是由于设计缺陷其配线的接口有一部分与规格书不同，情报传输的功能没有发挥作用。通常在车辆完成以后到交付到铁路公司期间，厂家会根据规格书进行一一点检，确认是否能够正常工作，但是制作所并未对TEMU2000型列车在切掉ATP装置时的通信功能进行确认。

制作所的担当说到：是否将情报传到台铁的调度中心的检查在日本无法完成，我们认为这个检查应该是“台湾铁路局”自行完成的。然而即便如此，这并不是作业流程错误而是设计失误，制作所产的 TEMU2000型列车需要全部进行返工检查。可能本次ATP传输的问题和本次发生事故的直接联系不强，但是如果ATP切掉以后能够马上反应到调度中心的话，或许能够阻止超速的发生。

负责调查事故原因的台湾当局相关部门在调查中发现，事故发生的约30分钟前，列车ATP装置被关闭。此外，驾驶出事列车的司机也在接受检方调查时承认在事故发生前关闭了ATP装置。如果不存在设计疏漏，就可以及时了解到列车自动防护系统被关闭的情况。

血的代价换来新机构

11月7日，据台湾《联合报》报道，台当局计划2019年起建置“运输安全调查委员会”，根据草案内容，未来台湾铁路、公路事故只要伤亡15人以上就可启动调查。

台湾“飞航安全调查委员会主委”杨宏智说，未来台湾铁路、公路事故只要伤亡15人以上就达到调查门槛，只要船舶损毁或有1人死亡，就会启动调查。外界关注台湾铁路、公路调查门槛为何设定为15人伤亡标准。杨宏智解释称，公路、铁路每年有无数大小事故，“重大事故”须有一定标准，因此台湾铁路事故设定1年约调查20-25件，而15人以上伤亡也会造成较大社会影响，他认为这样的门槛是合理的。

淡江大学运输管理学系教授张胜雄说，调查门槛须根据台湾“运输安全调查委员会”能力而定，有多少钱做多少事，如果伤亡2-5人就启动调查，案件太多，调查人员将疲于奔命。而且，1年调查20件至25件铁路事故等于每2周要出1份调查报告，负荷很大。

另外，草案审查期间，台湾铁路、公路事故仍有调查需要。杨宏智强调，不会有空窗期。据了解，台湾“运输安全调查委员会”筹备约需2年，目前人员编制约100人，但第一年会先要求铁路方面人员全部到位。

除了设立新机构，台湾方面于10月29日召开记者招待会，“交通部长”吴宏谋宣布“交通部政务次长”张政源接任“台湾铁路局局长”，大刀阔斧整顿台湾铁路局的同时，表示“普悠玛”列车及“太鲁阁”列车将开始启动双驾驶。

吴宏谋说，台“行政院”今年2月已核定增加台湾铁路员额2000多人，现已进用1900多人，均在培训当中。在道路管理方面，“台湾铁路局”每年有工务预算，还有前瞻基础建设经费，将针对台湾铁路高风险路段改善，只要有好的管理方式，可将风险降到最低。在列车方面，“台湾铁路局”已设立体检，“普悠玛”有“普悠玛”的体检，局里也会做ATP自动防护系统的检讨，因有的列车有装ATP，有的没装，有的装又质量不良，极须有明确规范，这都须要台湾铁路局用严谨态度改善。

“台湾铁路局副局长”何献霖表示，经查“普悠玛”号列车都有装ATP，但没有接线。为何没接线？须接上去后看质量好不好，能否达到目标，这些都须检查后才能启用，告诉大家真正情况。在ATP没改善前，“普悠玛”和“太鲁阁”一定会有双驾驶。“目前‘普悠玛’列车有18组，‘大鲁阁’有8组，明天开始采取双驾驶后，最多增加26名人力，毫无疑问，双驾驶更能保障人车安全。”