民法讲座(五十)
医保支付的医疗费该不该赔

吴 海 / 文 何忆雯 / 插图

上早班的小王,正巧赶上小区里晨练的老人们出门。住在5号楼的胡老伯每天早上都会在固定时间出来散步,除非下大雨,这天小王看到胡老伯时,却发现他一瘸一拐地走出了门。

“胡老伯,你这是怎么了?怎么受伤了?”小王迎上前去搀着胡老伯问道。

“哎,就是被那些横冲直撞的电动车撞的。汽车因为违反交通规则要被罚款扣分,电动车却没人管。前一阵子我上街买东西,正走在横道线上过马路,一部电动车冲过来,一下把我撞翻在地,好在我经常锻炼,只是伤了腿,没有受严重的伤。”一开始对方还不肯赔钱,没办法我只好去法院告他。可谁知道法院调解的时候对方只肯出医疗费中我自费的部分,医保部分还不愿意承担,说是我没有出这个钱。胡老伯越说越气,“小王,你说这人讲道理伐?这医保不是我交的钱啊?就算我现在没有掏钱,这个钱也应该付给医保是吧,他不撞我的话医保也不会掏钱。”

胡老伯遇到的事情并不是个案,小王想起之前在报纸上看到的一则报道,说是一个骑自行车的和一个骑摩托车在马路上相向行驶的时候相撞了,骑车者受了多处伤,构成十级伤残。交警部门认定摩托车负此次事故全部责任。但是骑车者在起诉到法院要求对方赔偿的时候,摩托车一方聘请的律师要求在赔偿总额中扣除掉骑自行车一方已经通过社会医疗保险报销的医疗费用5000元。当时小王在看到这则报道的时候就有些困惑了,现在胡老伯遇到这事几乎跟那则新闻一模一样。

小王把新闻跟胡老伯简单说了一下,随后回到保安室翻找前几天的报纸,看看事故最终是怎么处理的。

越是急越是不好找,翻了很久也没有找到那张报纸。胡老伯在旁边看着说,“小王,你也别急,等你空看到时再给我,找不着也没事,这不还有律师帮忙嘛。我先去锻炼了,不影响你上班了。”说着胡老伯离开了保安室,一瘸一拐地继续散步去了。

一下子没找到,小王把这事也就暂放一边,继续站小区门口值班了。到中午休息时又回来继续找。“怎么就没有了呢?前几天刚看过的……”李队长进来时,小王正翻着报纸喃喃自语。

“找什么呢?”李队长拿起杯子喝了口水问道。

“找份前几天的报纸。”小王低着头说。

“找那干什么?”

“报上有则交通事故,想想是怎么赔偿的。”小王抬头对着李队长说,“我们小区5号楼的胡老伯遇到了差不多的事情,我想给他参考参考。”

“胡老伯怎么了?”

小王于是把胡老伯的事情跟李队长大致说了一下。“你都不知道,胡老伯走路都一瘸一拐的,整个人的状态都不像从前了。”

“这种情况并不少,我也碰到过。”

“你也有过这样的经历?”小王诧异地问道。

“不是我自己,是我朋友。他是个货车司机,开车时不小心撞到人,当时关于赔偿的问题扯了很久,最后还是去社保部门咨询才解决了问题。”

“那你快说说,这事怎么解决的?”小王拉过一把椅子坐下,急切地盯着李队长文。

李队长喝了口水说:“既然撞了人,这医疗费是必须要支付的,假设被撞的人没有医保,是不是全部的医疗费都应该由肇事方承担呢?”

小王点了点头。

“我们再来讨论有医保的情况,这种情况下医疗费由两方支付,一方是被撞的人,另一方是医保机构。肇事了就应该承担全部责任,无论是否有医保,都不应该减轻肇事方的赔偿责任,也就是负责任的那一方应该承担全部的医疗费用。”

“那么就是说,胡伯可以要求对方支付医保已经报销的部分,对吗?”小王问道。

“不完全是这样,因为社会保险法也规定了,社会医疗保险基金先行支付后,也有权向第三人追偿。所以在商业保险中,被保险人可以获得双倍赔偿,但社会保险范畴内,被保险人并不因保险关系而额外获得双倍赔付。”

“这个意思是说,胡老伯还是可以要求对方支付医保部分的医疗费,但这个钱应该在拿到后退给医保机构?”

“这是一种情况,胡老伯也可以在案件中要求追加医保机构作为第三人,判决肇事方直接把医保支付的医疗费支付给医保机构。当然,如果这个案件中没有处理的话,医保机构也可以单独起诉肇事方追讨医保机构支付的医疗费”。

“这么说我是听明白了,也就是谁付的钱就应该赔给谁,并不因为有医保就减少肇事方的赔偿责任。”小王点了点头,“我这就告诉胡老伯去,让他不要再为这个事情烦心了。”

“如果胡老伯觉得不放心,可以去社保部门再

法条链接:

《保险法》第四十六条   被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

《社会保险法》第三十条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:……(二)应当由第三人负担的;……医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

法条释义

首先,社会医疗保险的性质是人身保险,因此对于医保已经承担的部分,被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。其次,侵权人与被侵权人、患者与社保部门是不同的法律关系,被侵权人向侵权人主张赔偿医疗费属于侵权法调整范畴,而患者治疗期间基于与社保部门医疗保险关系而报销医疗费,属于社会法调整的范畴。前者目的在于保护民事主体的合法利益,预防并制裁侵权行为,促进社会和谐稳定;后者目的在于为了保障劳动者在年老、失业、患病、工伤、生育等情况下获得帮助和补偿,是社会福利制度的一部分。两者在效力上不存竞合关系。还有就是,如果将医疗费在人身损害赔偿中予以扣除将产生不良的社会效果,因为社会医疗保险属于国家福利性质,侵权人因为自己过错导致国家财政额外支出,与立法本意严重相违。

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