民法讲座(十八)
一波三折的工伤医疗费

吴 海/ 文 何忆雯/ 插图

小王的同事、保安队小张最近遇到了麻烦,他在下班途中,被一辆电瓶车撞了。电瓶车骑行者不但没停下,反而加足马力逃跑了。受了伤的小张迅速报警,警察来后,认定撞了人的电瓶车骑行者全责。
得知小张受伤住院,小王和保安队的李队长第二天便到医院进行探望。看到受伤卧床的小张,李队长劝道:“安心养伤吧,其他事就别操心了,干我们这一行,最重要的是自己健康强壮,这样才能保护别人。”
小王一听这话,心里不由萌生一股怨气:“撞了人就跑了,难道没有办法能抓住他吗?难道要让张大哥自认倒霉吗?”
小张说:“我也没办法,警察说他们正在通过监控录像找,但我现在这样的身体状况,也没法跟进这件事了,估计找到人也未必有钱赔给我啊!”
李队长问:“你是上下班途中被人撞的?”
小张说:“是啊,就前天下夜班的途中。”
“据我所知,这样的情况应该算作工伤啊,小张,你别急,我和小王回去想想有没有别的途径可以帮你,你就先好好养伤吧。”李队长说。
小王回去后向做人力资源工作的朋友咨询得知,小张这样的情况确属工伤,但还需要人力资源和社会保障局的具体鉴定和认定。于是,小王立马将该信息告知小张。
几个月后,人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书,认定小张所受伤害属于工伤范围,构成工伤;经劳动能力鉴定委员会鉴定,小张因工致残程度为九级。可谁想,当小张向社会保险事业管理中心申领工伤医疗费用时,却被当场认定为“不符合办理条件”。如此一来,小张的辛苦似乎都白费了。
得知小张遇到了这样的事,小王自然看不过去,找到李队长,说道:“李队长,你看小张好不容易鉴定出来是工伤,根据法律规定不是可以请求工伤保险基金支付医疗费用吗?为什么社会保险事业管理中心拒绝了我们的申请?”
李队长说:“你先别急,我们要弄清楚为什么我们的申请被拒绝了。”
李队长拿过小张手里的《办理情况回执》,仔细看了看,上面确实没有写明为何拒绝支付医疗费,只写了:认定张XX要求申领工伤医疗费用的申请不符合办理条件,决定不予支付。李队长纳了闷,于是又去查阅了相关法条。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条的条款,应理解为:因第三人侵权造成工伤,当事人申请社保经办机构先行支付医疗费用的,应当符合两项条件:即实体上第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人,职工及其近亲属也未从第三人或用人单位处获得工伤医疗费用;程序上申请人应向社保经办机构提交先行支付书面申请并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
李队长问道小张:“你有没有说明第三人逃逸的
这个情况?”
小张一愣,说道:“他也没问我,我也就没说。”
“所以你看,你把事情想得太简单了,社保经办机构先行支付医疗费用是有前提条件的,现在你没向他们证明第三人不支付你医疗费用的事实,他们当然不能代为先行垫付医疗费用了。”李队长说着,同时查找并拨通了社保经办机构的电话,咨询了小张的情况,最后确认了:小张仍可以在补正第三人不支付医疗费用的有关情况后,再次向该机构提出工伤医疗费用先行支付的书面申请,该机构也会根据小张的补正材料,依法向其先行支付医疗费用。
挂上电话,李队长又说道:“你看,撞人的肇事者逃逸了,可还有国家的制度和法律在保护我们。”
法条链接:
《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条 个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付,并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
《中华人民共和国社会保险法》第四十二条 由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
《上海市工伤保险实施办法》第四十五条 由于第三人的原因造成工伤的,由第三人支付工伤医疗费用。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,社保经办机构有权按照规定向第三人追偿。
由用人单位或者工伤保险基金先行支付的停工留薪期工资福利待遇、一次性伤残补助金、一次性工亡补助金等其他工伤保险待遇的费用,工伤人员或者其近亲属在获得第三人赔偿后,应当予以相应偿还。
法条释义:
按照现行法律规定,职工遭遇工伤后可以先行要求社保基金赔付,不过前提条件是第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人,在申请现行赔付前职工要说明存在这种情况。当然,这种证明要求并不严苛,并非要求职工必须提起诉讼后才能申请现行赔付,通常是做书面陈述。