以人为本, 推进消防救援和医疗救助一体化

林炜栋/ 文

我国是世界上发生自然灾害较多的国家,平均每年因各种灾害、事故造成的非正常死亡超过20万人,伤残超过200万人。随着国家经济和城市建设的快速发展,消防部队应急救援任务日趋繁重,但我国消防部队开展抢险救援工作还处于起步阶段,存在一些薄弱环节,其中灾害现场医疗救助就是最薄弱的环节,与欧美等发达国家相比存在明显的差距。
灾害事故发生时,第一时间赶到现场的往往是消防队,“时间就是生命”,严重创伤患者从受伤开始至得到有效救治的这段“黄金时间”,决定了绝大部分伤员的愈后状况。消防官兵在实施救援的同时若能对受伤人员进行及时的、有效的医疗救助,不仅能够增加伤员求生的信心,也为后续生命抢救赢得救治基础和时间,可起到 “挽救生命、减轻伤残”的关键作用。正因为此,美国、日本等发达国家在灾难事故的医学处理中,大量日常工作多由消防部门中受过医学训练并获得从事医学救助证书的“急救医助”或“急救技士”承担,而在我国现行的消防应急救援体系中现场医疗救助几乎还是空白。

一、灾害现场医疗救助是发达国家消防应急救援的主要职能之一

以德国柏林消防为例,其医疗救助占总出动的74%;新加坡消防医疗救护车辆占其消防车辆总数的66%;日本抢险救援占总出动数的95%以上。世界各国虽然国情和国家体制不同,应急救援力量的组建和管理体制不同,但是以消防队伍为主要力量来承担各类灾害事故应急救援任务,是世界大多数国家应急救援力量建设与发展的通常做法。世界上很多发达国家,如欧洲消防队是火灾扑救、灾害救援、紧急救护和民防四位一体的职能模式,德国的消防模式是消防、救灾、救护三位一体的综合救助模式。消防部门的职能已经由单一的防火、灭火逐步向抢险救援、救死扶伤等多功能、全方位的方向发展了,有比较健全的组织编制,教育培训、装备配置、后勤供应等保障。国际SOS 急救组织提倡和实施现代救护的新概念和技能,重视伤后1小时的黄金抢救时间,10分钟的白金抢救时间,使伤员在尽可能短的时间内获得最确切的救治。因此,消防员现场紧急医疗救助对伤员的生存往往能起到决定性的作用。
1美国消防医疗救助体系
由于地理、种族等原因,促使了美国突发事件管理体系的产生、发展和完善。1979年美国就放弃了分灾种、分部门的单一灾害管理模式,形成了以联邦应急管理局(Federal Emergency Management Agency,FEMA)为核心的政府管理体系,到20世纪90年代初期逐渐形成了以联邦反应计划为主体的突发性灾害医学急救医疗体系反应机制,其的特点是:介入和处置非常迅速,急救工作由地方政府和消防队员负责。在美国许多州消防局都要求消防员接受紧急医疗救护的训练并达到初级救护技士的水平,部分地区甚至要求达到救护技师水平,在取得相关证书后方能参加工作。美国“911”恐怖事件救援中,集消防、医学救援于一体的“911”紧急医学救援服务体系发挥了极其重要的作用。
2德国消防医疗救助体系
德国消防医疗救助体系不仅发展较早,组织装备也很先进。德国有《急救医疗法律》,明确规定在灾难救援过程中,现场总指挥部组成人员必须由消防部门负责。法律规定消防队为具体责任方,负责救护工作的协调与落实,并与其他急救组织承担方签署有关急救协议;承担方做具体的病人救治工作,承担方一般由市级医院、大学附属医院承担,负责后续抢救;其他承担方如红十字会、意外事故援救组织等都有具体的合同规定。
3法国消防医疗救助体系
法国消防员在参加工作之前,必须经过初级救护和消防员团队救护的培训并通过相应考试,取得证书后才能上岗,参加灭火救援行动。消防员的救护技能分为一级、二级、三级。一级救护要求必须掌握基本救护技能和各种伤病情处置程序和方法;二级救护要求必须掌握各种仪器和药物使用;三级救护则要求必须掌握大规模灾害发生时,政府启动“红色预案”时的救护处置程序和方法。每一级培训都必须到指定的学校和地点进行。
4日本消防医疗救助体系
日本在二战后按照西方模式重新组建消防队,把抢救火灾和各种重大自然灾害作为建队目标,并依托消防部门构建了密布全国的现场急救体系。在日本,灾害现场紧急医疗救助和急救患者运送工作由消防机构负责。各级消防厅(局)都设有急救部和指挥中心,各消防队均配有急救队。每个急救队通常配备一辆急救车和3名急救人员。这些急救人员主要是经过短期培训的急救技士(emergency medical technician,EMT)。在市区,急救队到达现场进行处置后,根据伤病员情况和指挥中心指示,迅速将伤病员就近送到适合的急救中心或医院进行救治。例如,东京消防拥有抢救地震灾难、化学物品火灾及其他自然灾害的特种急救队。

二、我国目前消防应急救援中医疗救助的现状

2008年2月8日至12日,公安部消防局派出代表团赴港参加“2009年亚洲消防国际会议”,代表团就香港消防医疗救护工作和先遣急救服务计划等进行了专题交流,提出了应积极借鉴发达国家和香港地区的成熟做法和先进经验,逐步完善消防部队灭火救援现场急救训练体系,提高现场急救能力,最大限度减少人员伤亡,保障人民群众的生命安全。
1对灾害现场医疗救助的重要性认识不足。
灾害现场消防员对受困伤员的救援是否及时以及采取的措施是否正确是十分重要的,直接关系到伤员的存活率及生存质量。《公安消防部队执勤条令》明确要求:“消防部队在处置以火灾为主的各种灾害事故中,抢救遇险人员生命是一切战斗行动的首要目标”。这就告诉我们,抢救遇险人员的生命不限于某种特定的作业范围,只要遇险人员,特别是伤员没有离开灾害事故现场或没有脱离生命危险,我们都有责任做好救助工作。但在实际的应急救援行动中,消防部队还没有把现场紧急医疗救助纳入到行动中来,认为只要把伤员从危险中救出来就算完成了救援任务,至于对伤员的救治是医务人员的事。这种观点和思想在消防部队中普遍存在着,直接导致了消防官兵片面地以救援为重心,而忽略了救人救命的本质追求。长期以来,我们习惯的观念和做法是不经任何现场医疗救助,就把伤员往医院送或等待专业医护人员到来后再做处理。如果我们冒着生命的危险将伤员从灾害事故中抢救出来,却因为我们没有或者不会实施现场医疗救助,眼睁睁地看着一个个鲜活生命的离去,那我们抢险救援的价值就要打上一个大大的折扣。作为第一时间赶到灾害现场的消防队员,不仅要把伤者救好,更要救活,才能充分体现“以人为本”的应急救援理念。
2 急救技能的缺失、救护器材的缺乏和急救人员的匮乏是最大短板。
救助被困伤员需要专业的急救知识,并在专业的急救人员指导下进行,而这正是当前消防应急救援所短缺的。5·12汶川地震救援中,消防部队以8%的救援力量搜救出26%的生还者,是所有救援队伍短时间内救援生命率最高的一支队伍,然而搜救出的人员进一步抢救成功率却不容乐观。
日常救援中消防应急救援很难与现场医疗救助相互结合,几乎是彼此完全独立地存在。突出地表现在,一线消防官兵十分重视破拆、顶撑、切割、搜寻等救援技能的训练和掌握,而对现场医疗救助技能的训练少之又少,仅有的几次训练也是为了能通过练兵考核而进行的阶段性突击训练,这种为考核而练,不是为战而练,使消防员在灾害现场遇到受伤人员需要紧急医疗救助时往往手忙脚乱,不知怎么救助,连简单的止血、包扎等技术都感到困难,更有甚者,大脑一片空白,盲目行动,违背救护程序和原则,给伤员造成新的伤害,如对骨折不固定就随意搬动等。其关键问题就是,在机制上还没有确立消防现场医疗救助职能划分。目前大部分消防中队缺乏必要的救护器材,部分中队曾配发了急救药箱和简易呼吸装置等急救器材,因得不到及时更新和维护,往往都已失效或布满了灰尘,使得在救援现场,即使是简单的救护处理也无法进行。
2010年全国“两会”期间,全国人大代表吴翠云提供调研资料显示:我国现有消防官兵16万左右,占全国人口总数的0.012%,远低于很多发达国家,甚至低于大多数发展中国家,例如法国共有25.6万名消防员,占总人口数的0.4%;美国共有109万名消防员,占总人口数的0.368%;德国共有官方消防员15.9万多人,占总人口数的0.193%;俄罗斯共有27万名消防员,占总人口数的0.188%(见图2);
我国现行消防兵役制也不符合实际需要,使得一线消防卫生员的轮换过于频繁,刚能做些辅助性或操作性的救援工作,即要面临退役。虽然目前正在实行的士官制度改革使得士官的比例逐步增加,部分业务骨干也得到保留,但在编制普遍不足的情况下,部队更倾向于灭火救援一线的官兵,而对三期及以上的士官卫生员,不仅把关严,名额少,原则上已不允许卫生员留任三期。这样的现状,往往会使一些原有救治希望的伤员,失去了抢救的机会,或使一些不该残废的伤员,留下终生的遗憾。也让我们所强调的第一时间抢救伤员、“救人第一、科学施救”等指导思想和原则都变得不再现实,大大地限制了现场医疗救助的开展,使得消防部队自救和救人的能力十分薄弱。
3消防救援与医疗救助的隔离是当前最大的体制障碍。
现代消防,要求消防救援与医疗救助一体化,而目前消防救援与医疗救助在体制上是分离的。
当前我们的消防应急救援和医疗救护隶属于两个不同的行政部门,使得我们的消防应急救援几乎与医疗急救相互分离。医疗急救隶属于卫生部门,以“120”急救中心为重点的院前急救和医院内的急诊救治为主要模式,但由于起步迟,投入少,经验不丰富,与发达国家相比,存在明显的差距。灾害应急救援隶属于消防部门。虽然目前已经建立了三警联动机制(110、119和120),但只是形式上的整合,并没有内容和任务上的融合,120与119之间在机构上为平行关系,互不隶属,在任务和职能定位上也属条块分割、泾渭分明,使得本来任务和使命紧密相连的两家单位,平时却很少能在一起训练和研究,战时也是各自为战,并没有形成综合救援实体。在消防应急救援的整个过程中几乎没有专业医疗的指导和参与,伤员救助的过程中几乎也没有任何必要的现场医疗处置和生命安全评估,消防员利用破拆、切割和顶撑等消防技术方法负责将遇险人员从灾害现场抢救出来,然后把伤员交给等在场外的120。有时120急救系统由于种种原因还不能及时到达事故现场。这种救援和救护隔离的二重体制,导致了消防救援和医疗救助之间既没有相互交错融合,也没能做到无缝对接。

三、推行消防应急救援与医疗救助一体化的优势和可行性

消防部队作为扑救火灾、抢险救援的中坚力量,具有反应快、现场救助及时等特点,与其他承担社会紧急救援任务的部门或机构相比,消防部队凭借精良的装备、顽强的战斗作风和整体的作战能力,在特殊灾害救援、人命救助等方面具有无可比拟的独特优势。
1布局和时间优势。
消防部门经过长期建设,分布较合理,网点覆盖范围广,出动半径小,反应时间短。位于城市中的消防队,更是点多面广,布局合理,接处警快(从接警到消防车出站时间白天为40秒,晚上为60秒),能迅速到达现场,消防救援和医疗救助若能同时展开,将为伤病员能在最短的时间内得到医疗救助和送到医院进行救治争取了时间。根据国家《消防站建筑设计标准》,消防站的布局应以消防队接到火警报告5分钟内能到达本责任区最远点为原则。一个消防队的责任区面积一般为4-7平方公里。这符合急救半径小于5公里,反应时间小于5-10分钟的院前急救要求。由于消防部队是一支全天候、全时制应急救援队伍,一年365天、一天24小时担任战备执勤。这种网格化、全天候的特点,使得消防部队作为第一救援力量到达灾害现场,该时间和空间上的优势是任何医疗部门所不能代替的。若能充分利用这一优势对受伤人员在伤后最短的时间内进行有针对性的紧急医疗救助,不仅能够极大提高灾害现场抢救效率,还能很好地降低伤亡率,将“抢”与“救”很好地结合在一起,极大地提高消防部队抢险救援的能力。
2装备优势。
公安消防部队除配备灭火车辆装备外,还配备了化学救援、化学洗消、抢险救援、多功能侦查、通信指挥等特种车辆和侦检、救生、破拆、堵漏、洗消、起重等抢险救援器材。近年来,上海投资12亿元,为消防部队先后引进90米云梯车、超高压水雾切割灭火车、消防移动指挥车、陆轨两用车等一批先进的消防特种车辆装备,配备了可燃气体检测仪、热成像仪、漏电探测仪、风镐、等离子切割机、生命探测仪以及排爆、侦检、救生等一大批高科技战备,具有其他社会救援组织所无法比拟的装备优势。
3专业和经验优势。
消防是一门边缘学科,涵盖了自然科学、社会科学等诸多领域。消防部队在长期与火灾等灾害事故作斗争的实践中,积累了丰富的实战经验,并主动加强理论研究和学习。上海消防部队已制作和完善数字化灭火救援预案17543个,各类抢险救援和反恐排爆类预案1857个,组织高层、地下、化工、船舶等高难度火灾扑救和核生化爆炸、重大自然灾害、建筑物倒塌等事故处置的战术研讨和实战演练,成立了高层、地铁、船舶、化工等54个灭火救援专业队,以及建筑、核生化、交通、防排爆等4个灭火救援专家组。2006年12月28日,成立了以特勤消防支队官兵为主要搜救力量的上海市地震灾害紧急救援队,有力提升了部队处置各类火灾和其它灾害事故的快速反应能力和决胜能力,具有其它社会救援组织所无法比拟的专业和经验优势,且有的灾难事故现场往往条件较差,烟雾缭绕,甚至毒气弥漫,专业医务人员根本无法靠前,危及生命的现场医疗救助只能依靠第一时间到达现场的消防抢险突击队员来完成。
4有效地降低行政成本,提高效率,形成合力。
在严峻的应急救援工作形势下,一些部门也已组建了本行业、本系统的应急救援队伍,但是由于缺乏系统的管理,大量人员和装备闲置,造成了重复建设和资源的极大浪费。从发展的趋势和现有的状况和基础来看,推进消防救援和医疗救助一体化,可以加强消防部门和卫生部门的协作,整合了现有社会抢险救援和院前医护急救的资源,最大限度地利用了各自为政的社会抢险救援和院前医护急救装备,共同协商解决社会抢险救援中存在的问题,正确实施灾害或事故的紧急处置预案,建立统一、高效、协同的社会抢险救援机制。既避免了国家重复投资建设,又接轨了国际通行的做法,有利于国际间的交流与合作,从而推进我国抢险救援和院前医护急救事业的发展,提高社会抢险救援和院前医护急救的能力和水平。事实上,各级政府早已将属地的消防部队看成是应急救援的主要和常备力量。几乎所有重大的灾难,都有消防部队参战,而且总是到得最快,战得最勇。
救人救命是消防应急救援的指导思想和首要任务,更是消防部队的法定职责。2009年5月1日修订后的《中华人民共和国消防法》施行。其中第三十七条、第三十八条、第四十五条等条文均明确了公安消防队、专职消防队应急救援和优先保障遇险人员生命安全的法定职责。由此可见,为伤者,特别是生命垂危的伤者,提供第一现场第一时间的医疗救助,以抢救或维持伤者的生命,是消防应急救援的应有之义。
因此,要紧紧抓住国家加强应急管理的关键时期,牢牢把握《消防法》赋予消防部队应急救援职能的良好机遇,加强应急救援研究,将应急救援工作置于关乎消防事业未来发展的战略地位,强化应急救援功能,实现结构性转变,与国际接轨,训练和装备出一支高素质的消防医疗救援队伍,对于有效抢救、稳定伤员的伤情,提高消防官兵自救和互救的能力,减少不必要的伤亡有着至关重要的作用。突破利用消防技术方法救人的单一模式,掌握多样化的现场救护技术,把消防技术救人方法与现场医疗救助技术措施结合起来,不断提高消防部队应急救援的水平,完成“战略转型”,构建起以消防部队为主体的中国特色应急救援体系,实现消防救援工作拯救生命的终极目标。
(本文作者为上海市公安消防总队医院院长。)

链接:警徽映夕阳——上海市公安消防总队医院积极爱老助老活动

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3月11日,上海市公安消防总队医院派出医疗小组参加徐汇区长桥街道“警徽映夕阳”爱老助老活动。活动现场,总队医院医务人员热情地为敬老院30多位老人开展血压、B超、血糖等常规健康检查,并向他们宣传医疗卫生常识,解答常见病、多发病等防治措施,受到老人们一致欢迎。